ОПЕРАТИВНАЯ АНДРОЛОГИЯ

Педиатрическая андрология - одно из ведущих направлений работы отделения. Сотрудниками отделения на протяжении многих лет ведется активная научная работа по этому направлению, опубликовано большое количество статей и  несколько монографий посвященной этой проблеме.

 

ГИПОСПАДИЯ

Урологическое отделение ДГКБ№9  ведущий центр России по лечению больных с гипоспадией, искривлением полового члена. Операции проводятся по признанным мировым и собственным методикам (дополнительная информация -hypospadia.ru).

Определение болезни

Впервые описал болезнь и дал ей название Гален (род. 130, умер после 200 г.н.э.).

Полное определение слова гипоспадия может быть дано трояким образом (J. L. Bremer): 1) {от греч. hypo, книзу или вниз, +spadon (spadwn), спазма или судорога }- уродство полового члена, при котором головка искривлена, словно она с усилием оттянута книзу и назад, или 2) {+ spadon, трещина или разрыв}- состояние, при котором отверстие уретры находится на нижней стороне полового члена, или 3) {+ spadon  (spadwn), импотент}- состояние импотенции вследствие расположения меатуса на вентральной стороне пениса.

Таким образом, гипоспадия - врожденный порок развития наружных половых органов мальчиков, характеризующийся отсутствием дистальной части уретры и соответствующей  дистопией меатуса.

Показания к оперативному лечению

Целью оперативного лечения гипоспадии является восстановление нормального мочеиспускания, выпрямление полового члена и косметическая коррекция порока. При этом желательно использовать минимальные хирургические средства с наименьшим дискомфортом для пациента и  уровнем послеоперационных осложнений.

Под нормальным мочеиспусканием мы подразумеваем мочеиспускание стоя, не разбрызгивающейся струёй, направленной вдоль оси полового члена, с максимальной  скоростью потока мочи в пределах нормативных значений. Поставленная задача требует выбора операции, позволяющей создавать уретру возрастного диаметра, без сужений и расширений, лишенную волосяного покрова, с меатусом, расположенным на верхушке головки.

Удовлетворительное мочеиспускание и выпрямление полового члена  является в дальнейшем гарантией и  нормальной эякуляции и половой жизни.

Косметическая коррекция порока подразумевает создание полового члена приближающегося к анатомически правильно сформированному органу (в некоторых случаях с крайней плотью, подвергшейся обрезанию).   

Восстановление нормального мочеиспускания и половой жизни определяют необходимость оперативного лечения всех больных с задними и средними формами гипоспадии, что ни у кого не вызывает возражения.

Вопрос же о показаниях к хирургическому лечению околовенечной гипоспадии не имел, и во многом до сих пор не имеет однозначного решения. В одной из первых отечественных монографий “Гипоспадия и гермафродитизм”, на многие годы определившей пути развития проблемы, автор,  Н.Е.Савченко,  видел конечную цель коррекции порока в выпрямлении полового члена при его искривлении и в реконструкции  уретры до венечной борозды. При венечных и околовенечных формах гипоспадии, в случае отсутствия сужения наружного отверстия уретры и искривления полового члена, оперативное лечение признавалось не нужным. Действительно,  расположение меатуса в области венечной борозды достаточно для мочеиспускания стоя и выполнения репродуктивной функции и в  60-х годах, в начале широкого внедрения в стационары специализированной помощи больным с гипоспадией, такой подход был несомненно оправдан и позволял реабилитировать этих больных.

Однако в настоящее время повысившиеся требования к качеству жизни (в том числе   и возрастание роли секса) ставят перед хирургом и несколько другие задачи. Даже  Н.Е.Савченко, говоря об передних формах гипоспадии, признавал, “что стремление таких больных, а иногда и их родителей к ненужной операции бывает весьма настойчивым, и отговорить их от нее удается с трудом”. John W. Duckett описал восемь случаев из практики, когда отцы с венечными  формами гипоспадии приводили своих сыновей с такой же формой порока с просьбой об операции. Нами наблюдался больной К.,14 лет, с наследственной формой околовенечной гипоспадии, которая имелась и у деда и у отца, и которая не помешала им вступить в брак и завести детей. Несмотря на это  у юноши  было настойчивое желание  “стать как все”  и в этом стремлении его поддерживали  родители.

С другой стороны, возросшие современные возможности медицины позволяют оказывать помощь таким детям. Применение специальных операций, разработанных для околовенечных форм, новых шовных материалов, уретральных катетеров и др., позволяет достигать хороших косметических и функциональных результатов с незначительным количеством  осложнений. Удельный вес таких больных неуклонно возрастает, и в настоящее время составляет 45% от  всех пролеченных в нашей клинике детей. Причем доля этих форм гипоспадии в популяции еще выше и колеблется по данным разных авторов  от 50-до 75% (I. Barkat,  H.Stepan).

Огромное количество таких больных превращает оперативное лечение гипоспадии в лечение преимущественно ее легких форм. Нужно отметить, что восстановление головчатого отдела уретры, при всей внешней незначительности, является  сложнейшей задачей хирургии.  Являясь по своей сути косметическим вмешательством, эти операции  выполняются в  неблагоприятной зоне с дефицитом пластического материала и  высоким риском инфицирования. И если при промежностных и мошоночных формах гипоспадии родители осознают тяжесть порока и мирятся с возможными осложнениями, то при этих операциях к хирургу предъявляются повышенные требования и ожидания.

В пользу оперативного лечения передних форм гипоспадии говорят и следующие факты.  По нашим данным обструктивный тип мочеиспускания у больных с околовенечными формами порока имелся у 72% детей.  Н.Е Савченко сужение наружного отверстия уретры, потребовавшее хирургической коррекции, встретил у 54 из 91 больного с венечной и околовенечными формами гипоспадии. Кроме того, у части таких детей имеются трудности во время мочеиспускании с точным направлением струи мочи, которые мальчики компенсируют характерным приёмом, подтягивая половой член за кожу крайней плоти, чтобы компенсировать отклонение потока.

Искривление  полового члена, чаще всего затрагивающее головку, так же не является при этих формах редкостью и встречается у 20-25% (Н.Е.Савченко, J.Duckett) таких больных. Таким образом более половины детей с передней гипоспадией  уже должно подвергаться оперативному лечению по показаниям которые ни у кого не вызывают возражения и в этих случаях   одномоментное выведение наружного отверстия уретры на головку полового члена нам кажется оправданным. 

Желание детей и родителей и возросшие требования к качеству жизни, с одной стороны, а с другой,  современные возможности медицины, настоятельно требуют пересмотра отношения к легким формам гипоспадии. На наш взгляд все такие больные нуждаются в оперативной коррекции порока.            

При гипоспадии типа хорды (“гипоспадия без гипоспадии”) искривление полового члена является единственным показанием к оперативному лечению.  Незначительная кривизна  пениса не препятствует половой жизни, однако, у больных с гипоспадией может служить дополнительным фактором чувства неполноценности.  Поэтому следует стремиться к максимальной коррекции данного отклонения, в том числе и используя метод создания искусственной эрекции в ходе операции.

Таким образом, на данном этапе, целью лечения гипоспадии  является  создание полового члена ничем неотличимого от  анатомически правильно сформированного органа. Исходя из этой задачи все больные с гипоспадией, не зависимо от ее формы нуждаются в оперативной коррекции.

ПРИМЕНЯЕМЫЕ  МЕТОДИКИ

Существует   множество оперативных методик лечения гипоспадии.  В нашей клинике используются наиболее распространенные, признанные большинством мировых урологов,  проверенные временем  операции, с использованием только собственных тканей полового члена (наиболее часто выполняется операция Snodgrass)  и разработанные собственные запатентованные  методики.  Процент осложнений (в основном уретральные свищи) не превышает 2-3%. При выраженном искривлении полового члена применяются двух этапные операции, которые, в настоящее время,  наиболее широко распространенны в мире, т.к. позволяют достичь лучший конечный, как косметический, так и функциональный результат.

Послеоперационное ведение

Применяемая  послеоперационная повязка позволяет активизировать ребенка сразу же  после выхода из наркоза.  Ребенка не требуется фиксировать, уже в день операции возможно брать ребенка на руки, а в дальнейшем у большинства детей режим свободный.

ФИМОЗ

Особенность лечение фимоза в нашем отделении является применение пластических операций, позволяющих сохранить крайнюю плоть! До 80% операций, производимых по поводу фимоза, выполняются с сохранением крайней плоти, производится ее пластика, а не обрезание.  

Итак, фимоз (от греч. phimosis - стягивание, сжатие) – сужение крайней плоти, препятствующее выведению головки полового члена.

У новорожденного мальчика кожа крайней плоти, как правило, сращена с головкой полового члена посредством эпителиальных спаек (синехий), которые препятствуют или полностью исключают свободное выведение головки. Такое временное анатомическое строение носит название физиологического фимоза и является нормой для мальчиков раннего возраста. Постепенно в процессе роста полового члена головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала пубертатного периода (полового созревания) развития мальчика и не требует лечения. Случается, что у маленьких мальчиков сквозь тонкую кожицу крайней плоти просвечивается небольшое опухолевидное образование, желтоватого цвета. Это смегма – масса творожистой консистенции, состоящая из слущенного эпидермиса кожи и выделений сальных желез. Сращение головки с крайней плотью закрывает препуциальное пространство, что уменьшает вероятность попадания инфекции и развития воспаления. Иногда смегма, которая вырабатывается у мальчиков с самого раннего возраста, может скапливаться в препуциальном пространстве, ограниченном синехиями, в виде опухолевидного, плотного образования, которое и пугает родителей. Смегма инфицируется редко и, постепенно размягчаясь, самостоятельно эвакуируется из пространства крайней плоти. В случае большого скопления смегмы возможна минимальная врачебная помощь. В этом случае тонким специальным зондом разделяют синехии, препятствующие отхождению секрета.

Для новорожденных мальчиков характерно полное закрытие головки крайней плотью. Только у 10 % детей головка полового члена полностью или частично открыта на первом году жизни.

Иногда родители замечают, что крайняя плоть ребенка раздувается во время мочеиспускания, что чаще всего, если нет патологических изменений со стороны крайней плоти, укладывается в понятие нормы и не вредит ребенку. Крайняя плоть раздувается, вследствие несоответствия потока мочи отверстию крайней плоти, но, как правило, это не приводит к наличию остаточной мочи в мочевой пузыре или развитию гидронефроза. Однако в этом случае мальчика следует проконсультировать у специалиста.

Сразу же после рождения ребенка (желательно на первой неделе жизни), он должен быть осмотрен врачом, занимающимся вопросами мужской репродуктивной системы – андрологом. В дальнейшем необходимо регулярно проходить диспансерные осмотры, особенно в период начала полового созревания. При невозможности обратиться к андрологу, мальчика должен осмотреть уролог, или детский хирург. На этом этапе жизни правильный гигиенический уход ограничивается ежедневным купанием ребенка и подмыванием после акта дефекации. Лучше для этого использовать детское мыло или специальные детские шампуни. Ежедневное применение бактерицидных (убивающих микробов) моющих средств противопоказано. В этом случае нарушается нормальная, присущая человеку микробиологическая среда, которая замещается патогенными (вызывающими болезни) микроорганизмами. В дальнейшем, по мере роста ребенка, во время купания возможно постепенное сдвигание кожи полового члена и обнажение головки. Процедуру следует выполнять очень осторожно, не причиняя ни малейшей боли ребенку. Сразу же после туалета головки крайняя плоть должна быть возвращена на место, во избежание развития парафимоза (ущемления головки в крайней плоти). Следует помнить, что зона головки полового члена содержит большое количество болевых рецепторов, и грубые манипуляции на половом члене могут привести у маленького мальчика к психической травме и надолго вызвать страх перед человеком в белом халате.

Существует патологический фимоз, который является заболеванием, требующим лечения, чаще всего оперативного. Принято различать атрофический и гипертрофический патологический фимоз. Первый характеризуется наличием выраженного рубцового сужения крайней плоти с грубыми, рубцово измененными краями , во втором случае имеется избыток крайней плоти, препятствующий выведению головки.

Существует две основные причины развития фимоза: в следствие перенесенного воспаления крайней плоти и головки полового члена (баланопостита) и, как осложнение грубых манипуляций на половом члене, связанных с выведением головки. Особенно опасны попытки выведения головки у мальчиков на первом году жизни, когда имеется выраженное сужение крайней плоти, а ее внутренний листок плотно прилежит к еще до конца не дозревшей коже головки. Такие манипуляции, нанося сильнейшую болевую и эмоциональную травму ребенку, к тому же и не достигают своей цели. Крайняя плоть опять ”прирастает” к головке полового члена. Грубое выведение головки ведет к ее микротравмированию. На ее нежной кожице появляются трещины и ссадины, которые, заживая, образуют рубцово измененную ткань, которая в конечном итоге, и формирует рубцовый фимоз – патологическое состояние, требующее оперативного лечения.

Наличие фимоза может приводить к различным осложнениям: воспалению головки и крайней плоти - баланопоститу, нарушению акта мочеиспускания (микции), или даже к невозможности самостоятельного мочеиспускания, а при попытке вывести головку полового члена может произойти ее ущемление в суженном кольце крайней плоти – парафимоз.

Оперативное лечение фимоза

Показаниями к оперативному лечению фимоза является наличие выраженного рубцового изменения крайней плоти, рецидивирующее течение  баланопостита, нарушения мочеиспускания.

Операция проводится в любом возрасте, сразу же после установления диагноза. Оперативное вмешательство проводится в плановом порядке, т.е. при полном здоровье ребенка, отсутствия инфекционных заболеваний в течение последнего месяца перед операцией и нормальных показателях лабораторных исследований.

Наиболее часто выполняется обрезание крайней плоти – circumcisio (циркумцизия). Циркумцизия – это круговое иссечение листков крайней плоти. Положение больного на спине. Крайнюю плоть отсекают ножницами циркулярно с сохранением уздечки. Останавливают имеющееся кровотечение. Внутренний и наружный листки крайней плоти сшивают кетгутом (шовный материал, который самостоятельно рассасывается, что не требует снятия швов). Накладывается циркулярная повязка с вазелиновым маслом. Длительность операции 10-15 мин. Как правило, проводится масочный наркоз. После операции больной может быть переведен в палату. В послеоперационном периоде требуется назначение обезболивающих средств. Через насколько часов после вмешательства ребенок может ходить. Мочеиспускания самостоятельные. Осложнения после операции выполненной в условиях стационара опытным хирургом редки и не превышают 0,1 - 0.2%. Осложнения делятся на острые, возникающие сразу же после операции и хронические. К острым осложнениям относятся кровотечение, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны. Кровотечение возникает при плохо выполненном гемостазе (особенно часто при выполнении операции на дому в религиозных целях) и не диагностированных заболеваниях свертывающей системы крови. В большинстве случаев для остановки кровотечения достаточно наложения плотной повязки на послеоперационный шов, при продолжающимся кровотечении необходимо прошить кровоточащий сосуд. Острая задержка  мочи носит рефлекторный характер и чаще встречается у маленьких детей, как реакция на боль. В этом случае необходимо дать ребенку обезболивающие средства, сделать ванночку со слабым раствором перманганата калия, желательно, чтобы во время процедуры ребенок помочился. При отсутствие эффекта мочу выводят уретральным катетером. К хроническим осложнениям относят меатит (воспаление меатуса - наружного отверстия уртеры), меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры), избыточное оставление крайней плоти. После операции слизистая наружного отверстия уретры лишается защиты крайней плоти в результате чего может произойти ее локальное воспаление – меатит. Данное осложнение характеризуется гиперемией (покраснением) меатуса, иногда болезненными мочеиспусканиями, изменениями в анализах мочи. Лечение - ванночками с раствором перманганата калия, назначение уросептиков (антибактериальных препаратов, наиболее эффективных при лечении инфекции мочевой системы). В результате воспаления меатуса может развиться его рубцовое сужение – меатостеноз. В этом случае мочеиспускание производится тонкой струей, с натуживанием, в течение длительного времени. Диагноз подтверждается при осмотре урологом – андрологом с проведением урофлоуметрии (специальное исследование для определения скорости мочи, для ребенка ничем не отличается от обычного мочеиспускания, только в специальный унитаз, соединенный с компьютером). Меатостеноз требует лечения – рассечения или пластики меатуса. Бужирование неэффективно, оказывает только временный эффект и, как правило, приводит к рецидиву заболевания. Избыточное оставление крайней плоти – в тех случаях, когда имеется неровные лоскуты избыточно оставленной крайней плоти показано повторное обрезание для достижения косметического эффекта. В некоторых случаях, особенно если оставленная крайняя плоть носит циркулярный характер, возможен рецидив фимоза. По желанию родителей возможно проведение пластики крайней плоти (рис. 24). В этом случае ликвидируется сужение, но сохраняется  крайняя плоть. В нашем отделении 80% детей поступившим с диагнозом"фимоз",  выполняется пластика крайней плоти.

Консервативное лечение фимоза

При гипертрофическом фимозе, когда отсутствуют осложнения (рецидивы воспаления крайней плоти, нарушения мочеиспускания), возможно консервативное лечение, которое заключается в постепенном растяжении крайней плоти. Манипуляция может выполняться родителями. Три раза в неделю во время купания с отварами трав (череда, ромашка) производится смещение крайней плоти до момента появления у ребенка боли, после чего в препуциальное пространство вводится несколько капель стерильного вазелинового масла. Длительность лечения несколько месяцев. Процедура следует выполнять очень осторожно во избежания парафимоза. Успех зависит от настойчивости родителей и выраженности фимоза. При наличии рубцовой зоны сужения консервативное лечение мало эффективно.В последние годы используется консервативная коррекция фимоза гормональными кортикостероидными мазями. Лечение проводится родителями при обязательном наблюдении врача.

При лечении варикоцеле, зависимости от показаний используется, лапароскопическое пересечение вен яичка, операция Иваниссевича, Мармара или ангиологические способы лечения.

Варикоцеле - варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и семенного канатика. В норме большая часть крови от яичек оттекает по яичковым венам, предварительно собравшись в гроздевидное (или лозовидное венозное сплетение, такое название оно получило из-за внешнего сходства с виноградной гроздью). Вены сплетения окружают яичковую вену, несущую артериальную кровь к яичку и создают так называемый противоточный механизм охлаждения. Работает он просто. Представьте себе, что труба несущая очень горячую воду оплетена мелкими трубочками с холодной водой, которая течет в противоположном направлении. В этом случае энергия притекающей воды будет тратиться на нагрев холодной и к потребителю вода дойдет уже не такой горячей. А теперь представьте, что трубы это артерии и вены, по которым течет кровь и вы получите схему кровоснабжения яичка. По-видимому, природе мало, что она поместила яички фактически вне тела (как помним, одна из теорий такого расположения заключается в уменьшении температуры яичек, что благотворно влияет на сперматогенез), но и выработала дополнительные механизмы снижения температуры мошонки.

Мелкие вены гроздевидного сплетения, сливаясь между собой, образуют яичковые вены. Вена от правого яичка впадает непосредственно в нижнюю полую вену, а вена от левого яичка, пройдя долгий путь по задней стенке живота, соединяется с левой почечной веной. Видите, как сложно устроено кровоснабжение яичек даже в упрощенном изложении. В действительности все еще сложнее, а причина кроется в зарождении яичек в области почек и их миграции во время внутриутробного развития в мошонку (опять яички - путешественники, помните причину развития крипторхизма, грыж и водянки). Поэтому и сосудам, которые кровоснабжали яички в месте их зарождения, пришлось расти вслед за ускользающими в мошонку яичками.

Иногда вены гроздевидного сплетения расширяются в виде узелков (так называемое варикозное расширение). Такое состояние и получило название варикоцеле. Вы наверняка видели расширенные в виде грубых узлов вены на ногах (особенно часто это заболевание встречается у рожавших женщин), так вот представьте такие же измененные вены в мошонке и вы получите представление о данном заболевании. Однако причины расширения вен гроздевидного сплетения другие, и во многом механизм формирования патологических вен остается загадкой. Внешне заболевание проявляется увеличением пораженной половины мошонки, где определяется клубок из расширенных вен. Заболевание очень распространенное и встречается у 10-20% обследованных детей. Причем практически всегда варикоцеле имеется слева и впервые проявляется в период полового созревания ребенка в 12-15 лет. Дети с варикоцеле, как правило, не имеют жалоб. Только в редких случаях может отмечаться тяжесть в мошонке или болезненные ощущения при физической нагрузке.

Варикоцеле одно из самых трудных для изучения заболеваний. Несмотря на то, что значительные научные силы в течение десятилетий углубленно занимаются этой проблемой, до сих пор врачебное сообщество не выработало единую, непререкаемую позицию практически ни по одному вопросу. До сих пор нет ответа, из-за чего возникает заболевание, что является показанием к операции, нужно оперировать больного или следует его лечить консервативно, а если оперировать, то какую оперативную методику предпочесть. Еще тяжелее сделать выбор родителям, учитывая, что от нескольких авторитетных врачей они могут получить весьма разные иногда диаметрально противоположные мнения. Попробуем, насколько возможно, разобраться в проблеме. Итак, причины, по которым у части мальчиков развивается расширение вен гроздевидного сплетения, до конца не ясны. Однако наиболее вероятно, что основание для развития варикоцеле лежит в сложном устройстве венозного оттока, особенно явно выраженным у левого яичка (рис.10). В левую почечную вену, помимо вены от яичка, впадает еще несколько вен от соседних органов и тканей, что само по себе может создавать условия для переполнения ее кровью и, как следствию, сбросу крови по яичковой вене (в этом случае кровь течет в обратном направлении), что ведет к ее расширению в зоне гроздевидного сплетения в мошонке. В некоторых случаях имеется патология непосредственно почечной вены, ее стеноз (сужение) или сдавление рядом расположенными сосудами. Возможно, у части детей имеет место патология непосредственно стенки венозного сосуда. Но какая бы не была причина развития варикоцеле она проявляется одинаково - расширением вен мошонки. Выделяют три степени развития процесса: при первой степени (самой легкой) расширенные вены пальпируются у верхнего полюса яичка, визуально вены не определяются; при второй степени - расширенные вены доходят до середины яичка и хорошо видны; и при третей (самой тяжелой степени), расширенные вены опускаются до дна мошонки, при этом, часто заметно страдает и яичко, что в первую очередь проявляется уменьшением его размеров.

Чем опасно варикоцеле. Первое и самое очевидное – это косметический дефект. Несмотря на то, что в большинстве случаев, впервые заболевание обнаруживает не сам ребенок, не родители, а врач во время диспансерного планового осмотра в школе, порок при третьей степени варикоцеле довольно выражен и может со временем повлиять на формирование личности мальчика. Вторая причина – влияние варикоцеле на сперматогенез и, как следствие, на деторождение в будущем. По статистическим данным известно, что у 40% мужчин, обратившихся к врачу с жалобами на невозможность иметь детей, выявляется варикозное расширение вен мошонки. Это не значит, что наличие варикоцеле автоматически ведет к бесплодию. Вы можете видеть в бане мужчину с варикозными узлами, занимающими всю мошонку, за которым следуют несколько сыновей. Но риск того, что при варикоцеле может пострадать фертильность (способность к зачатию ребенка) очевиден. По имеющимся в настоящее время научным данным большинство специалистов по этой проблеме склоняются к необходимости оперативного лечения варикоцеле. Цель лечения - устранить косметическое неудобство и предупредить возможные в будущем нарушения сперматогенеза. За все время, с момента осознания медицинским сообществом варикоцеле как болезни, в мире выполнено оперативное лечение у сотни тысяч пациентов. В настоящее время возможен анализ последующей жизни у нескольких поколений больных, оперированных в детстве по поводу варикоцеле. В мире практически не описано серьезных осложнений, влияющих на здоровье, связанных непосредственно с операцией. Поэтому если на одну чашу весов положить даже возможность возникновения бесплодия, а на другую риски связанные с лечением, то чаша весов, нам кажется, склонится в пользу операции.

Есть еще один аргумент в пользу хирургического лечения. В России все призывники в Российскую Армию, имеющие варикоцеле, направляются на обязательное оперативное лечение во взрослые стационары. Это же правило действует для юношей, поступающих на службу в правоохранительные органы или авиацию.

Практически единственным осложнением является рецидив варикоцеле, т.е. ситуация возвращается в исходную точку. К сожалению, не существует надежных методик консервативного (без операции) лечения болезни. При варикоцеле первой степени возможно применение различных медикаментов и процедур, направленных на улучшение кровообращения и укрепление сосудов. Применяется контрастный душ (обливание попеременно горячей и холодной водой), различные сосудистые препараты. В некоторых случаях возможно исчезновение варикоцеле. Консервативное лечение тяжелых степеней болезни редко когда приносит успех.

В настоящее время в арсенале врачей появились новые средства диагностики, использование которых может дать ценные сведения о состоянии яичка и его кровообращении. Сейчас для диагностики варикоцеле широко используются ультразвуковые методы с доплерографией. Здесь необходимо небольшое отступление. Все хорошо знакомы со ставшим уже привычным ультразвуковым методом диагностики или коротко УЗИ. Ультразвуковые аппараты позволяют исследовать строение органов и тканей. В последнее десятилетие они стали оснащаться специальными приставками, доплерами, которые позволяют видеть на мониторе сосудистую сеть того или иного органа. При этом возможно отличить вены от артерий, определить направление потока крови и различные цифровые характеристики потока, оценивающие качество кровоснабжения. В сложных случаях, особенно при рецидивах болезни, используется ангиография (сложный метод диагностики, позволяющий получить снимок всей сосудистой системы яичка, включая почечную вену и сосуды брюшной полости).

Крипторхизм

Крипторхизм – это отсутствие одного или обоих яичек в мошонке (рис.7). Мы уже знаем, что «орхис» по гречески означает яичко, которое напомнило древнегреческому ботанику Теофрасту строение луковицы орхидеи. А kryptos по гречески означает тайный, скрытый. Отсюда такое слово, как криптография – тайнопись. Это еще одно из заболеваний, связанное с тем, что яичкам в процессе развития плода, приходится проделать длинный путь, прежде чем оказаться в мошонке. Как мы уже знаем яички, в процессе эмбриогенеза закладываются около почки, в брюшной полости и в дальнейшем через паховую область спускаются в мошонку. К моменту рождения мальчика яички должны находиться в мошонке.

В мире же животных такое расположение яичек не обязательно. Так у свиньи, утконоса, бобра они находятся на промежности, у верблюда – в паху, а у сумчатых в области лобка. У тех же животных, у которых яички располагаются в мошонке, они свободно перемещаются в паховые каналы или даже в брюшную полость, а у некоторых видов находятся в мошонке только на период спаривания. Из всего животного мира только у человека и его ближайшего родственника шимпанзе яички находятся в мошонке постоянно.

Различные неблагоприятные воздействия на плод в процессе его созревания могут нарушить этот естественный процесс движения яичек, и в этом случае, одно или два яичка могут остановиться в той или иной точке своего пути и находиться в брюшной полости или в области паха. При рождении у доношенных детей в 3-4% отсутствует яичко в мошонке. Если ребенок родился недоношенным то частота крипторхизма возрастает до 30 %. Причем чем меньше масса ребенка при рождении, тем вероятнее наличие у него не опущенного яичка. Однако есть шанс, что яичко может самостоятельно, вследствие развития и дозревания ребенка, опуститься в мошонку, что и может произойти у доношенных детей в течение 6 недель, а у недоношенных в течение 3 мес. жизни. К году становится ясным наличие у ребенка крипторхизма и можно приступать к оперативному лечению. Частота крипторхизма среди взрослых составляет 0,1-0,5%.

В процессе перемещения яичка из брюшной полости оно может сбиться со своего пути в мошонку и оказаться в других рядом лежащих зонах: паховой области, промежности, бедре или даже на половом члене (рис8). Такое состояние называется эктопией (неправильным расположением) яичка.

Помимо происшествий, когда яичко “заблудилось” на своем пути следования из брюшной полости в мошонку, и помочь ребенку может только успешно выполненная операция, существуют случаи, когда яичко, опустившееся в мошонку, обратно втягивается в паховый канал специальными мышечными структурами, поднимающими яичко. Такие ситуации называются ложным крипторхизмом. В отличие от истинного крипторхизма в этих случаях яичко может быть  низведено (опущено) в мошонку опытным хирургом и, в значительном большинстве случаев, такое состояние не требует никакого хирургического лечения. Возможна ситуация, когда втяжение яичка в паховый канал сохраняться у мальчика довольно долго и даже встречается у взрослых мужчин, однако такие случаи не ведут к нарушению способности деторождения. У новорожденных детей мышца, втягивающая яичко в паховый канал (кремастерная мышца) еще не работает, но после 3-х месяцев уже возможно подтягивание яичка, что может имитировать истинный крипторхизм. Вот почему так важно, чтобы новорожденный мальчик был обязательно осмотрен урологом в течение первых трех месяцев его жизни. Если в этот период яички находились в мошонке, значит и в дальнейшем у вашего малыша все будет в порядке.

Чем опасен крипторхизм. В первую очередь влиянием на сперматогегнез и как следствие, снижением фертильности или даже развитием стерильности. Наличие крипторхизма не означает неизбежного развития бесплодия. У великого полководца и властителя Тамерлана, был крипторхизм, однако он имел четыре сына и дочь. При двухстороннем крипторхизме нарушение функции деторождения более вероятно, но не всегда фатально: в случае правильного лечения, прогноз рождения детей составляет 30-75%, при одностороннем 70-90%. У детей, оперированных по поводу крипторхизма в возрасте старше 7 лет, способность к зачатию снижается до 25%.

В тяжелых случаях при отсутствии адекватного лечения, крипторхизм может приводить к гипогонадизму (недостаточная выработка мужского полового гормона тестостерона, приводящая к замедлению развития, или отсутствию половых признаков) и импотенции. Дети с крипторхизмом в обязательном порядке должны быть всесторонне обследованы, так как для этого заболевания характерно сочетание с другими пороками развития и некоторыми генетическими синдромами. Прослеживается зависимость между сроками оперативного лечения, возрастом больного с крипторхизмом и степенью сохранности фертильности: чем раньше произведена операция, и чем меньше возраст мужчины, тем сохраннее функция сперматогенеза. Отсюда можно сделать практический, жизненный вывод – чем ранее мужчина, оперированный в детстве по поводу крипторхизма, озаботится получением потомства, тем больше шансов на успех. Кроме того, желательно соблюдать некоторые правила улучшающие работу яичек. Проводились экспериментальные работы на добровольцах, изучающие влияние температуры на сперматогенез в яичках. Оказалось, что нагревание мошонки в воде с температурой 43-47 градусов в течение 30 минут значительно угнетает сперматогенез. Так что в бане ребенка не сделаешь. А вот охлаждение мошонки, наоборот стимулирует развитие сперматозоидов и как следствие улучшает способность к деторождению. Вредно влияет на состояние яичка и ношение плотно облегающей тело одежды, в частности джинсов (Steeno, Pangkahila 1984г.).

Поражение гормональной составляющей функции яичка не так велико и, как правило, у детей с крипторхизмом половое развитие не отстает от возраста. У этих детишек нормально и в соответствии с возрастом развиваются половые органы. Однако, в случае с 2-х сторонним крипторхизмом, нарушения выработки яичками половых гормонов, в первую очередь тестостерона, довольно вероятны. Такие дети должны в обязательном порядке наблюдаться эндокринологом или андрологом. Крипторхированные яички необходимо низводить в мошонку еще по той причине, что, к сожалению, патологическое яичко способно перерождаться в злокачественную опухоль. Если яичко перемещено в мошонку, то с одной стороны шанс перерождения уменьшается, а с другой за таким яичком удобнее наблюдать врачу и помощь в этом случае будет своевременной. Больные с крипторхизмом должны в течение всей жизни наблюдаться урологом и проходить регулярные диспансерные осмотры раз в 6 мес. Взрослый мужчина должен самостоятельно регулярно осматривать и пальпировать (исследовать рукой) мошонку и яички, и при наличии подозрительных изменений немедленно обращаться к врачу.

Зачем нужно низводить яичко в мошонку. Главная задача оперативного лечения крипторхизма сохранить и улучшить функцию яичка, которая состоит в формировании сперматозоидов и выработке мужских половых гормонов. Другими словами, от нормального функционирования яичек зависит способность мужчины к деторождению и степень развития его как мужчины (тип телосложения, рост волос, размеры полового члена и др.). Следующая задача оперативного лечения - устранение косметического дефекта наружных половых органов - “пустой” мошонки.

Ребенок с крипторхизмом начинает осознавать свою аномалию примерно в возрасте 3-6 лет, когда сравнивает свои гениталии с гениталиями сверстников. Причем, не имеет значения, говорили ему о болезни родители или нет. Осознание своей неполноценности ведет к развитию патологических свойств личности: замкнутости, боязни детских коллективов, раздражительности.

Для лечения крипторхизма предложено более двухсот операций, но основные принципы лечения практически одинаковы во всех методиках. Разрезом в паховой области, на стороне, где яичко отсутствует в мошонке, вскрывается и исследуется паховый канал. Если яичко обнаружено в канале, то следующий этап операции заключается в бережном выделении сосудов питающих яичко и семенного канатика от окружающих тканей. Это самый ответственный этап операции, требующий достаточного опыта у хирурга, чтобы не нарушить питание яичка и не повредить семявыносящие пути. После чего яичко перемещается в мошонку, где и фиксируется. Это упрощенная модель оперативного лечения. В реальной операции существует множество нюансов, о которых родителям оперируемого ребенка сообщит лечащий доктор.

Иногда яичко не удается обнаружить – это врожденная аномалия, которая возникает при нарушении эмбриональной закладки яичка. Такое состояние получило название монорхизма (моно – один, орхис – яичко; не путать с монархизмом - моно – один, архи – начало, главенство).

Одного, нормально сформированного яичка, достаточно для осуществления эндокринной функции и сперматогенеза, однако, отсутствие яичка в мошонке является серьезной психологической травмой для мальчика, особенно остро переживаемой в подростковый период. В этом случае, рационально осуществить протезирование отсутствующего яичка. Операция выполняется в подростковый период. В мошонку по специальной методике устанавливается силиконовый протез яичка, после чего внешний вид мошонки не отличим от нормального.

Дети, оперированные по поводу крипторхизма, или с наличием только одного яичка, должны соблюдать повышенные меры осторожности, чтобы не подвергать оставшееся здоровое яичко опасности получения травмы. Таким детям желательно избегать видов спорта и деятельности, где велика вероятность травмирования яичка: футбол, хоккей, конный спорт, езда на велосипеде и т.п. Если это не возможно, следует применять специальные защитные щитки. У родителей таких детей, а потом и у самих подростков должно быть повышенное внимание к состоянию оставшегося или оперированного яичка и при малейшем подозрении на неблагополучие в нем немедленно обращаться к врачу.

В КДП больницы функционирует кабинет андрологического контроля (прием ведет проф. И.В.Казанская), где осуществляется контроль за фертильностью и половым развитием мальчиков, оперированных на органах половой системы.